KUESIONER PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEENGANAN
AKSEPTOR KB UNTUK MENGGUNAKAN ALAT KONTRASEPSI IUD
DI PUSKESMAS GOWA 2011

Hal : kuesioner penelitian
Kepada
Yth. Ibu Pengguna Kontrasepsi non IUD
Dengan hormat,
Sehubungan dengan penelitian kami yang berkaitan dengan penggunaan KB IUD pada peserta KB non IUD, maka dengan ini kami mohon kesediaan dan bantuan Ibu untuk dapat menjawab/ mengisi kuesioner berikut ini.
Kami melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui pengetahuan, persepsi biaya, persepsi rasa aman, persepsi nilai, persepsi informasi tentang KB IUD, dan persepsi kualitas pelayanan KB pada peserta KB non IUD di Kecamatan Pedurungan Kota Semarang. Untuk menjaga kerahasiaan, Ibu dapat Mengisi atau tidak mengisi identitas nama pada lembar jawaban yang ada. Kami mengharapkan kesediaan ibu untuk mengisi/menjawab dengan jujur semua pertanyaan didalam kuesioner
tersebut. Atas kesediaan dan bantuan Ibu kami ucapkan terima kasih.
Hormat saya ,
Suharni Supu













Tanggal wawancara
No. Responden
Jenis KB
A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Nama
.................................
Tanggal lahir / Umur ............./............tahun
Pendidikan terakhir
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. D1 - D3
5. D4 - S1
6. S2
Pekerjaan
1. PNS / TNI / Polri
2. Pegawai swasta
3. Wiraswasta
4. buruh tani/nelayan
5. ibu rumah tangga
6. tidak bekerja
Pendapatan/bulan Rp ................................................

Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pengetahuan ibu dengan memberikan tanda () pada kolom Benar (B) / Salah (S).
B. PENGETAHUAN TENTANG KB IUD
1. Sepengetahuan ibu, apakah alat kontrasepsi IUD itu ?
a. IUD termasuk alat kontrasepsi jangka panjang
b. IUD termasuk alat kontrasepsi yang tidak mempengaruhi hormon
2. a. Alat kontrasepsi IUD ada yang berbentuk seperti huruf T
b. Alkon IUD ada yang berbentuk seperti huruf S
3. a. IUD mencegah kehamilan dengan cara mencegah sperma dan sel telur bertemu
b. IUD mencegah kehamilan dengan cara membunuh hasil pembuahan.
4. Keuntungan memakai IUD :
a. Tidak harus mengingat seperti kontrasepsi pil
b. Tidak membuat gemuk dan pusing
c. Mengurangi kunjungan ke klinik, dokter / bidan
d. Dapat dipasang segera setelah melahirkan
e. Hanya perlu satu kali pasang untuk jangka waktu yang lama
f. IUD tidak sebabkan bayi cacat
5. Berikut ini adalah kelemahan peggunaan IUD ?
a. Haid menjadi lebih lama dan banyak, saat haid lebih sakit.
b. Sebelum IUD dipasang, perlu pemeriksaan rahim terlebih dahulu
c. IUD dapat keluar sendiri dari rahim
d. IUD dapat berjalan-jalan sendiri dalam perut
e. Harus sering memeriksakan posisi benang IUD
f. Jika IUD dilepas tidak dapat langsung punya anak
g. IUD tidak aman bagi ibu yang sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu
h. Dapat mengganggu pemberian ASI
i. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual termasuk HIV/AIDS
6. Waktu penggunaan IUD :
a. < 1 tahun
b. 2 – 10 tahun
7. Waktu yang tepat untuk memasang IUD adalah
a. Waktu haid sedang berlangsung
b. Setelah menstruasi selesai
c. Setelah melahirkan
8. IUD harus dikontrol / diperiksa pada waktu :
a. Satu bulan setelah pasang IUD
b. Tiga bulan setelah kontrol pertama
c. Setiap 6 bulan berikutnya
d. Bila ada perdarahan atau keluhan
9. Efek samping dari pemakaian IUD adalah :
a. Keputihan
b. Perdarahan lebih banyak dan lebih lama
pada masa menstruasi
c. IUD dapat menembus rahim
d. Dapat menyebabkan kehamilan diluarkandungan / hamil anggur
e. Keluar bercak-bercak darah setelah satu / dua hari pasang IUD
f. Infeksi
g. Nyeri selama menstruasi
Petunjuk Pengisian :
Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pendapat ibu dengan memberikan
tanda (􀀹) pada kolom :
(1) Sangat Sesuai (SS)
(2) Sesuai (S)
(3) Kurang Sesuai (KS)
(4) Tidak Sesuai (TS)
C. PERSEPSI BIAYA KB IUD
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Biaya KB IUD SS S KS TS
1. Biaya pelayanan KB IUD yang meliputi alat, pemasangan dan pencabutan adalah mahal
2. Biaya pelayanan KB IUD di bidan praktek mahal
3. Biaya pelayanan KB IUD di dokter praktek mahal
4. Biaya pelayanan KB IUD termasuk murah bila dibandingkan dengan lama pemakaiannya
D. PERSEPSI RASA AMAN TERHADAP KB IUD
Pernyataan Skala
No. Persepsi Rasa Aman
Terhadap KB IUD
SS S KS TS
1. Ibu merasa takut dengan cara pemasangan IUD
2. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena setelah dipasang akan keluar bercak-bercak darah
3. Ibu merasa kuatir karena IUD dapat keluar sendiri jika ukuran IUD tidak cocok dengan ukuran rahim ibu
4. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena saat haid darah menjadi lebih banyak dan lama
5. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena dapat menyebabkan nyeri selama menstruasi
6. Ibu merasa takut menggunakan IUD karena mendengar pengalaman teman/keluarga yang mengalami efek samping / keluhan karena menggunakan IUD
7. Jika IUD dilepas, tidak dapat segera punya anak
8. IUD dapat menyebabkan cacat pada bayi ketika IUD masih berada di rahim
9. IUD dapat menembus rahim
10. IUD dapat menembus tempat lain di dalam tubuh, misalnya perut.
E. PERSEPSI NILAI TENTANG KB IUD
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Nilai tentang KB IUD SS S KS TS
1. Ibu merasa malu dengan cara pemasangan IUD yang harus memperlihatkan aurat (vagina)
2. Pemakaian IUD tidak sesuai dengan nilai dari agama yang ibu anut
3. Tokoh agama yang ibu anut tidak memperbolehkan menggunakan IUD sebagai
alat kontrasepsi
4. Ada beberapa tokoh masyarakat yang menyarankan untuk menggunakan KB IUD
5. Ada beberapa kader / petugas kesehatan yang menyarankan untuk menggunakan KB IUD
F. PERSEPSI INFORMASI KB IUD
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Informasi KB IUD SS S KS TS
1. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan (bidan/dokter/puskesmas) diberikan
informasi tentang KB IUD dengan lengkap
2. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan, diberikan informasi tentang lama
penggunaan IUD dengan jelas
3. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang jenis-jenis /
bentuk IUD dengan lengkap
4. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang
keuntungan penggunaan IUD lengkap & jelas
5. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang kelemahan
penggunaan IUD dengan lengkap dan jelas
6. Di tempat pelayanan kontrasepsi yang ibu
gunakan diberikan informasi tentang efek
samping penggunaan IUD jelas
7. Ibu banyak mendapatkan informasi tentang KB
IUD dari majalah / tabloid / televisi
G. PERSEPSI KUALITAS PELAYANAN KB
Pernyataan Skala
No.
Persepsi Kualitas Pelayanan KB SS S KS TS
1. Di tempat pelayanan KB yang ibu gunakan
tersedia lengkap berbagai jenis KB termasuk
IUD
2. Ibu mendapatkan informasi dengan lengkap dan
jelas tentang metode-metode kontrasepsi dari
pemberi pelayanan KB
3. Petugas menanyakan status kehamilan dan
riwayat persalinan
4.
Petugas menanyakan apakah ada
permasalahan pada menstruasi
5. Petugas menanyakan riwayat penyakit ibu
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit menular
seksual
7. Petugas menanyakan KB yang pernah
digunakan sebelumnya
8. Petugas menanyakan alasan berhenti pada KB
yang dipilih dulu
9. Petugas menyarankan beberapa metode KB
yang paling sesuai dengan kondisi ibu
10. Petugas mampu memberi pelayanan KB yang
sesuai dengan pilihan ibu
11. Penjelasan petugas tentang cara pakai alat KB
pilihan ibu mudah dipahami
12. Petugas memberikan informasi dengan jelas
keuntungan dan kerugian jenis KB pilihan ibu
13. Petugas memberikan informasi tentang efek
samping jenis KB pilihan ibu dengan jelas
14. Petugas menggunakan alat peraga / boklet
dalam memberi informasi tentang jenis-jenis KB
15. Petugas memberikan pelayanan KB dengan
trampil
16. Petugas memberikan pelayanan KB dengan
cepat dan tepat
17. Petugas memberitahukan kapan dan dimana
ibu dapat memperoleh persediaan KB pilihan
ibu
18. Petugas menjelaskan apa yang harus dilakukan
ibu jika mendapat masalah dalam pemakaian
alat KB yang dipilih
19. Petugas bersikap ramah dan murah senyum
20. Petugas bersikap sopan
21. Penjelasan petugas seputar masalah KB mudah
dimengerti oleh ibu
22. Petugas memberikan waktu konsultasi KB yang
cukup pada ibu
23. Petugas memberikan kesempatan yang cukup
pada ibu untuk bertanya
24. Petugas memberikan jawaban yang
memuaskan pada ibu